Met De Sims: Middeleeuwen bouw je een middeleeuws koninkrijk. Je creëert helden, gaat op queeste en bestuurt je rijk. Je kunt allerlei personages besturen, van koningen tot tovenaars. Elke queeste is anders, afhankelijk van je held.
Je bepaalt het lot van je koninkrijk. Wil je het uitbreiden of andere streken veroveren? Zoek je roem of wil je het volk gelukkig maken? Aan het begin van ieder spel kies je een nieuwe ambitie en verhaallijn.
De wereld is uitgebreid vormgegeven met middeleeuwse voorwerpen en personages. Je past nieuwe helden aan, kies je hun eigenschappen en zwakke plekken. Je Sims gaan niet alleen op queeste, maar hebben ook dagelijkse taken, zoals ziekten verzorgen en harnassen smeden.