Dit uitbreidingspakket voor Orléans: The Plague zorgt voor een zwaardere start door extra uitdagingen zoals de rattenkaarten. Deze kaarten kunnen het spel bemoeilijken door bijvoorbeeld minder monniken beschikbaar te stellen, het plaatsen van tandwielen te beperken of extra kosten te eisen voor het bouwen van handelsstations.
Elke ronde moet je een aantal lijkenfiches in je zak doen. Deze worden aan het begin van de volgende ronde willekeurig getrokken en nemen kostbare ruimte in op je marktplaats, omdat ze niet voor acties gebruikt kunnen worden. Je kunt ze kwijtraken door aflaatkaarten in te wisselen via pelgrimage of donaties – dit kost weliswaar middelen, maar levert aan het einde van het spel ook extra overwinningspunten op.
Een nieuwe pestdokter is elke ronde bijna altijd inzetbaar en kan universeel worden gebruikt, wat helpt om de gevolgen van de plaag te beperken.